ケアマネージャーがするケアマネジメントの手順

利用者が入院したときの対応

利用者さんの入院を受けたら、情報を集め、サービスは止めます。

 

利用者さんが入院したという連絡が入ったら、
ケアマネージャーは、まず、詳しい情報収集をします。

 

@ 入院に至った理由(怪我か病気か、その状況や病名など)。

 

A 入院している病院はどこか。

 

B 今後、入院期間の見込みなどについての、何らかの説明があったかどうか。

 

このような情報を確認します。

 

どの情報も重要ですが、ケアマネージャーとしては、
Bの入院期間が最も知りたいところだと思います。

 

ですが確認するときは、「お医者様からは、何日間の入院となるか、
お話がありましたか?」と聞く程度にして置きましょう。

 

もし、入院期間が分からなくても、
「お医者様に確認してください。」と言うようなことを言うべきではありません。

 

それでなくても身内の入院で大変な思いをしているご家族に、
余計な心労をかけてしまうことになります。

 

報告を受けた時点で、入院期間がどのくらいになるか分からないときは、
「もし退院などのお話があったら、お知らせしてください。」
とだけ伝えるようにしましょう。

サービスを止める

利用者の入院を確認したら、利用者さん本人、家族に、
サービスを止める旨の連絡をしましょう。

 

そして、「今、利用している○○デイサービスさんには、
私から連絡をしておきます。」というようにし、
すぐに利用しているサービス事業所へ、
利用者が入院した事を連絡するようにしましょう。

 

この連絡を忘れてしまうと、サービス事業所の皆さんに迷惑がかかります。

 

また、福祉用具をレンタルしている場合も、
レンタルを忘れずに止めます。

 

そうしていないと、本人は入院していて
福祉用具を使っていないのに、利用料金が毎日発生します。

 

ケアマネージャーの仕事で最も大切なのは、
「連絡調整」の仕事です。

 

ですから、連絡が抜けると、信用に大きく響きます。

 

利用者が入院したら、今まですすめていた物事は全てストップします。

 

もともと利用者さんの容態が悪く、
在宅では生活が困難になってきて、特別養護老人ホームなど、
入所サービスを利用しようと思って入所日が明日だったとしても延期になります。

 

つまり、このような場合、今までの準備は全て白紙になりますが、
それは仕方のないことです。

提供票の差し替えが必要かどうかを確認

利用者が入院したとき、サービス事業所に、
「提供票の差し替えが必要かどうか」の確認をしましょう。

 

ケアマネージャーは、毎月月末に、
翌月のサービス利用を提供票にしてサービス事業所に渡すことで、
事業所にサービスの提供を依頼しています。

 

ですが、もし、月の途中で利用者が入院すれば、
既に提供票でお願いしていたサービスはもう利用されなくなり、
提出していた提供票とは、サービス利用の状況が合わなくなります。

 

このような場合、サービス事業者が、
「提供票の差し替えが欲しい」といわれれば、
現状にあった提供表を渡します。

 

「差し替えは不要です。実績で出します。」といわれる場合もあり、
サービス事業者によって、
或いは、入院時の利用者の容態によって判断が異なる事があります。

 

「実績で出す」とは、サービス事業所に既に渡している提供票に、
利用できなかった日は「×」にし、
ありのままの結果を実績報告してもらうことを言います。

 

このように実績で出してもらえば、
ケアマネージャーが、提供票の差し替えを出す手間はかかりません。

 

入院した利用者の容態によって、
明らかに今月中の退院は無理であり、
今月残りのサービスは絶対に使わないだろうと判断される場合には、
入院の報告をした時点で、
「残りの月のサービス利用な無しにし、新しい提供票をください。」
と頼まれる場合もあります。

 

ですから、利用者が利用しているサービス事業所に、
提供票の差し替えが必要かどうかを確認しましょう。

 

ただし、提供票を差し替えるのであれば、
利用者から印鑑を貰い了承を得ている利用票との内容が合わなくなるので、
これも差し替える必要が出てきます。

 

この場合、利用票に印鑑が欲しいので訪問させて欲しいとお願いするのは、
ただでさえ入院で大変なときに心苦しいものです。

 

ですから、このような場合は、退院し、落ち着いた頃に
利用票の差し替えをお願いしても良いでしょう。

退院の予定を伝えてもらう

利用者が入院したと連絡が来たら、
病院とのやり取りも必要になります。

 

入院の報告を受けたら、病院の相談員さんに、
「本日入院した○○様の担当ケアマネージャーですが、
もし、退院が決まりましたら、早めにご連絡をいただけますでしょうか。」
と、挨拶の電話をしておくようにしましょう。

 

もし、「明日退院です。」といわれても、
ケアマネージャーとしては、サービスを再開するのに時間が足りません。

 

特に長期の入院の場合は、
利用者の状態が入院前よりも低下していると考えられ、
それでも在宅に帰るといわれれば、
新たにアセスメントをし、プランを作成し、
新たなサービスを入れるためのサービス担当者会議を開催するという
段取りが必要になってきます。

 

ケアマネージャーの仕事をするためには、
退院の知らせは一日もはやくほしいところです。

 

ご家族や病院側に、
退院の予定はなるべく早めに伝えて欲しいと
念を押しておく必要があります。

退院後の体制を整える

利用者が入院し、退院の指示が出たら、
まず、ケアマネージャーは、アセスメントをします。

 

様子を見に行き、その後のサービスをどうするか、検討します。

 

高齢者が入院すると、どうしても体力が落ちます。

 

長期間入院していた場合は、
今までは歩くことができていたのに、
退院時には車いすが必要になっていたということがよくあります。

 

突然の病気や転倒などによって、利用者のADLが落ちてしまうと、
ケアマネージャーとしても辛いところですが、
ご家族にしてみると、これからの生活がとても不安です。

 

こんなとき、ケアマネージャーは、ご家族の支えになることが必要です。

 

「大丈夫です。何でも相談してくださいね。」と、
ご家族を励ましてあげることができるケアマネージャーになりましょう。

 

病院からの退院の場合は、病院側から急かせられたりすることがあり、
時間にゆとりがないことが多いです。

 

そのような時は、ケアマネージャーは病院に電話をかけて、
在宅復帰の準備ができるまで、
退院の日時を遅らせてもらえるようにお願いし、
退院後の体制をきちんと整えるようにしましょう。